疯狂的手术刀 作者：晏子韬（下）
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王磊两眼放光地看着那些整齐的肌肉和棘突，等到下了手术一定要从谢克那里挖过来！就算
是套麻袋，不对，就算是认谢做父也在所不惜！
而此时，谢克也提了一口气上来，他已经充分地做到了骨性暴露，下面才是真正的手术阶段
。
首先映入谢克眼帘的是脊柱第一椎体，atlas。
颈椎一共有七块，现在的教科书上，一般都是从c1开始标记到c7。
c就是它们的英文名bra的打头字母。
而c1还有一个名字，叫做寰椎。
寰，天下也。这和欧洲人的叫法atlas有异曲同工之处。
也许不是所有人都知道，最初医学上的解剖图谱这个词来源于地理学。
1569年，一个叫莫卡托的人用他自己开创的投影法绘制了世界地图。这一过程极其费时，所
以直到他死了的那年，才由他的儿子小莫卡托最终完成。小莫卡托遵照父亲的意愿，出版了世界
地图，并采用了希腊泰坦神-atlas的图片。
在希腊神话中，当宙斯驱逐了他的父亲克洛诺斯之后，一个自称为泰坦神族的巨神团体与克
洛诺斯一起反击宙斯，并尽各种可能与宙斯作战。然而，最终宙斯赢得了胜利，并将所有的泰坦
神全都永远关进地狱。在这一时期，宙斯为了惩罚了泰坦之王atlas，言因其打扰了天堂，就让他
肩背天堂。
在当时，希腊人认为atlas面对的地中海西岸的直布罗陀海峡，是世界的末端。北非的阿特拉
斯山脉是由这个泰坦巨神变来的，并且直布罗陀海峡西边的海洋就是大西洋。
从小莫卡托开始，在世界地理学上，与atlas相关联逐渐成为了一种潮流。从那以后，图集也
开始被称作为atlases图谱。
随着这一趋势的发展，供医学院学习的插图和解剖图片也被称为了atlas，即图谱。这是因为
在某种意义上，解剖学和地理学一样，始终在寻找到达人体某一区域的最佳途径，因此，解剖插
图就像人类地理学中的地图。
除此以外，头颅以下，脊柱的第一个椎体也被称为atlas。因为第一颈椎支撑着头颅，就像支
撑着天堂或地球之类球体的形态。
所以，c1就像是肩负天堂的atlas那样重要，即使它只是一个没有椎体、棘突和上关节突，而
只由前弓、后弓和两个侧块构成的环形骨块。
谢克如此重视眼前这块寰椎的原因，当然不仅仅是对历史的缅怀，更重要的是，它正是谢克
的手术对象。
这台手术的第一步，是枕颈融合，也就是要固定寰枕关节。
寰椎没有椎体，它的前结节是颈长肌的止点，后结节是头小直肌和枕下覆膜的止点，较大的
横突是头上、下斜肌止点，横突孔中有椎动脉通过，而上关节面则与枕骨髁一起构成寰枕关节。
寰枕关节在前后枕膜、延续的前纵膜、黄韧带及关节囊参与下完成屈曲、伸直和侧屈活动。
枕颈联合自身的高度灵活性，使得这一部分的融合手术面临着诸多挑战。经过了一段时间的
发展，经典的钢丝固定逐渐被淘汰，大部分医生都改为选择螺钉和棒板固定。因为螺钉和棒板显
然比钢丝的“固定”效果好的多。
然而谢克却偏不，他使人弹眼落睛地选择了被人遗弃的钢丝。
术前，朱明和王磊都相当不解，可是谢克只是笑着说：“到时候你们就知道了。”
而现在显然已经到了这个时候，谢克让开一步，把术野暴露给朱明和王磊看。
☆、第80章 变异
王磊对于谢克的解剖技术，一向是视之为神技的。
所以哪怕被他游离肌肉的利落手段给震撼住了，也没有觉得有什么不对。但是作为一个也勉
强还算是风评不错的外科医生，他始终不觉得选择钢丝固定是正确的。
所谓钢丝固定系统，就是将单股钢丝或者钢缆固定到结构性骨移植物或金属环上。
一般是选择肋骨或者弧形的髂嵴剪成的骨板，用钢丝穿过棘突、椎板下及小关节的孔洞，然
后将骨板下半部分绑在脊柱上。再用枕下钢丝或枕骨锚钉将把骨板的上半部分固定在枕骨上。这
种方法一般是中线左右各一块，一共两块长条形的骨板。
它的缺点是纵向强度有限，由于长条形的骨板在钢丝固定下可能会出现“活塞”样活动，所以
颈部的活动会使得这个固定的强度越来越弱，甚至有些术后可能还需要外固定。而即使不需要外
固定的，也可能因为时间的关系，导致它对于承重来说越来越不牢靠。
也正因此，近年来已经研发了多种多样的枕颈内固定系统，使用螺钉加钢板，能够更好地把
脊柱固定住。
王磊显然也知道这些，所以他根本想不通谢克为何要选已经几乎没人再使用的钢丝。
外科医生都是，也必须是与时俱进的。因为各种手术方法和治疗方法的发展、改进实在是太
快了。以至于有时候你在学校里学到的东西跟进了医院后使用的设备、器械都已经完全不一样了
。这才短短几年而已。
新的东西也许不完全是对的，但是凡是新的那就是进步。也许用过几年被发现不够好，或者
有更好的方法能替代了。然而守旧是绝对不允许的。也没有一个外科医生愿意守旧，除非他本身
就不行，学不了新东西。这一行更新换代起来有时候比it还要残酷。
然而，谢克的选择，必然是有道理的。
这个道理，王磊在看清楚钟梁全被暴露出来的脊柱节段后，突然明白了。
无论是钢丝还是螺钉，它们钻孔的地方都离不开枕骨。枕骨的定量解剖学对于应用颅内钢丝
和钢板螺钉系统的枕颈固定手术是至关重要的。
枕骨周围骨骼测量显示枕外隆凸中线处骨骼最厚。在所有的标本中，最厚的骨骼总是位于中
线或中线附近。同样，枕骨也是从枕骨大孔到枕外隆凸变得越来越厚。以枕外隆凸中线为高，较
短的下项线为上底，较长的上项线为下底的倒梯形区域，就是枕骨最厚的地方，这地方的骨质大
约有8毫米。
然而让王磊注意到的，则是枕骨下面和寰椎的中间部分。在寰椎上关节突跨越椎动脉沟到达
寰椎后弓上方之处，两侧各有一个骨桥。一侧是闭合的，一侧是开放的。骨桥在椎动脉上形成一
个骨环，骨环内有椎动脉和第一颈神经通过。
后桥！
这两个骨桥叫做寰椎后桥，是一种骨性结构的变异。它的存在并非好事，寰椎后桥患者经常
有椎动脉和颈神经症状，如眩晕、头痛伴颈部不适、肢体麻木等。当然，毫无症状的人也是有的
。
以前因为标本少不知道，最近越来越多的病例报道，这种后桥的发生率高至百分之十几，而
且男性为多。
钟梁全的后桥还和大部分人不一样，他是一侧闭合一侧开放的。或者说，一侧是完全后桥，
另一侧则是不完全后桥。
朱明显然也和王磊注意到了同样的地方。他们俩个都皱起了眉头。
术前他们可都是仔细看过ct的，竟然漏诊了！
不管这个骨桥对患者有没有影响，漏诊对一个外科医生来说虽然是难以避免，但到底有一种
挫败感。
尤其是在谢克明显是已经诊断出来的情况下。
朱明终于明白，谢克为什么坚持要用钢丝固定，而不用现在时下流行的螺钉了。
道理很简单，由于后桥的存在，置钉的角度和位置都变得十分艰难。
首先，如果不是谢克的刻意提醒，他们自己做手术的话，很容易贸然将螺钉置于其上。
因为这个后桥乍看之下，很容易被误认成宽大的椎板，而椎板是最适合置钉的地方。因为椎
板在对抗拉力方面强于小关节，而且能够提供更加安全的稳定性，因此，一般会首选椎板固定。
但是如果真的那样做，那可就是个大灾难了。这样置钉无疑会有极大概率的可能性伤害到椎
动脉。
仔细想想，钟梁全的这个后桥因为两侧的不对称，所以被朱明和王磊很快发现了。若是，它
的两侧都是闭合的呢？那就太容易误认为椎板了，尤其是在医师根本没有考虑这种病变的情况下
。
而这还不算完，谢克手拿明胶海绵卷成的细棒，在c1和c2之间的右侧划了一个弧线，吸引了
朱明和王磊的注意力。
看明白之后，朱明和王磊都无言以对。
天啦！这个钟梁全是怎么长得哇，寰椎有后桥不算，椎动脉竟然还走得如此凌乱*，就像是
织毛线的时候漏穿了一个线孔，然后又被拉出来一样不整齐。
后桥的发生率倒不算低，可是椎动脉行走变异那可是不算太多见了。
椎动脉变异一般分为三种类型。
第一种，椎动脉离开枢椎横突孔后在寰弓下方走行，不经过寰椎横突孔直接进入椎管。
第二种，椎动脉在寰椎水平形成一个窗，一侧走行正常，而另一侧从寰弓下方直接进入椎管
并在其上方与另一侧相汇合。
第三种，椎动脉走行正常，但小脑后下动脉起源于寰枢椎之间的椎动脉，且从寰椎的尾侧进
入椎管。
钟梁全的这种属于第二种，发生率一般认为不到百分之一。
椎动脉变异这一点，倒是普通ct看不出来，朱明和王磊也没怀疑什么，只以为是临时的发现
。
但谢克心里却清楚，他是早就知道了的。
谢克在虚化自己的手指切入别人*的时候，虽然不会被发现，也不会造成伤害，但是却能够
感觉出来所到之处是什么组织。比如脂肪、肌肉、筋膜、血管、骨骼，甚至异物等。
他也不知道为什么会这样不科学，但是经过几次试验，他发现这的的确确是真的。
所以在他偷偷地用这个方法检查钟梁全的颈椎周围结构的时候，就已经有了这个发现，只不
过这事没法这样说出来。
倒也不是没有检查能够检查出来这种情况，比如3d-ct血管造影就能很清晰地看出来这些变异
。但是一个这种3d-ct很先进也很贵，一般人不愿意花这个钱，另一个市一医院也暂时没有，要做
就得去解放大学附一院。
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